以下フォームにご記入の上、ホストファミリー登録をお願いいたします。

ホストファミリー登録基本情報

お名前[必須]   【例】日本 太郎
お名前(フリガナ)[必須]   【例】ニホン タロウ
郵便番号 [必須] -   郵便番号検索
ご住所[必須]
【例】東京都品川区南大井1-13-5××ビル○階
お電話番号[必須]   【例】03-5369-6074
ファックス番号   【例】03-5369-6043
電子メールアドレス [必須]   【例】jc-info@chinacenter.jp
当センターのホストファミリー募集はどちらでご覧になりましたか。[必須]
その他ご希望特に希望されることがあればお書きください。
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家庭に関する情報

家族構成
ペットを飼っていますか? 室内でペットを飼っています。 室外でペットを飼っています。 ペットは飼っていません

⇒ペットの種類:
 【例】小型犬

留学生受入れ経験はありますか? 有り 無し

⇒留学生の国と受入れ期間:
 【例】中国の子供を2ヵ月間

受入に関する希望

期間 特定の希望時期有り 受入れ期限制約無し その都度相談してほしい

⇒具体的な期間:
 【例】2012年春頃

時期 希望受入れ日数有り 受入れ期限制約無し

⇒具体的な時期:
 【例】2ヵ月程度

性別の希望 どちらでもよい
日本語以外の言語 日常会話程度で使用可能な外国語がありましたらご記入ください。
特記事項
ご希望等

個人情報の取扱いについて
ホストファミリー登録フォームに記入された氏名、住所・電話/ファックス番号、年齢、職業等の個人情報は、「心連心:中国高校生招へい事業」の高校生受入家庭の調整にのみ使用させていただきます。

【お問い合わせ・送付先】
国際交流基金 日中交流センター
〒160-0004 東京都新宿区四谷4-16-3 6階
Tel: 03-5369-6074 / Fax: 03-5369-6043
E-mail: jc-info@chinacenter.jp